Diagnóstico, Deducible y Coaseguro

Estos conceptos son fundamentales al momento de hacer un reclamo a la póliza de gastos médicos mayores y son un motivo frecuente por el que las personas se disgustan porque la póliza no les paga.

Ahora bien, dependiendo de las condiciones contratadas en la póliza varían los montos a pagar por deducible y coaseguro, revisen bien esta información para que sepan cómo aprovechar los beneficios de su póliza porque inclusive existen planes en los que solo se paga deducible y no se paga coaseguro.

Esta es la forma más sencilla de entenderla y en general funciona así:

El gasto total puede constituir la primera consulta con tu médico de confianza, los análisis que te pide por primera vez para llegar a un diagnóstico, la segunda consulta para revisar los resultados de esos análisis, el tratamiento prescrito (cirugía en caso de ser necesario), los medicamentos de seguimiento necesarios hasta que se dé el alta médica.

Resalté la palabra diagnóstico por una razón, sin diagnóstico no se paga reclamo. Así de sencillo y claro.

Desde el primer peso que uno gaste es importante pedir recibo de honorarios al médico y las facturas por los medicamentos prescritos porque estos primeros gastos constituirán el deducible. Solo se podrá tramitar un reclamo a partir del momento en que se rebasa el deducible.

Dependiendo de la aseguradora, el plan y los beneficios adicionales contratados en la póliza se pueden tener algunas o todas de las siguientes alternativas típicas en relación con deducible y coaseguro:

• Reducción en el deducible,
• Reduccion en el coaseguro,
• Deducible cero por accidente,
• Tope de pago por coaseguro.

Espero que haber sido claro en la explicación, es muy sencillo pero importante conocerlo y entenderlo.

Si tienes dudas con gusto te puedo ayudar en contacto@chgconsultores.com.

GMM ¿Para qué?

- ¿Para qué me sirve un seguro de gastos médicos mayores?

R: Para que puedas tener la atención médica necesaria sin que el dinero para pagar esa atención sea una preocupación adicional.

- ¿Cualquiera puede tener un seguro de gastos médicos mayores?

R: Sí, cualquiera que reúna las condiciones que cada aseguradora establece para asegurarlo.

- ¿Me paga todos los gastos que realice cuando me enferme?

R: Depende de las condiciones de la póliza que tengas contratada, pero las pastillas que chupas para el dolor de garganta que te compraste porque ayer te mojaste en la lluvia no.

- Mi espos@ y yo estamos embarazados ¿Nos podemos asegurar?

R: Sí, pero si la intención de asegurarse es que la aseguradora les de la ayuda por parto, pierden su tiempo porque no cumplen con el requisito de diez meses para el parto.

- ¿Para qué me aseguro si no me van a pagar la operación de la rodilla que necesito?

R: Porque a menos que la rodilla sea lo único en tu vida por lo que necesitarás una cirugía o atención médica, por todo lo demás sí podrás sacarle provecho a tu póliza.

- ¿Por qué es tan caro un seguro de gastos médicos mayores?

R: Porque los medicamentos, tratamientos, análisis y atención médica involucra un gran avance científico, tecnológico, humano, de investigación; todo esto cuesta y se tiene que pagar.

- ¿Por qué no puedo asegurar a mis papás en mi póliza?

R: Porque aunque los viejos dependan de ti, no son considerados tus dependientes económicos como lo es tu cónyuge e hijos menores de 24 que sigan estudiando.

- ¿Para qué contrato una póliza individual si me dan la de la empresa para la que trabajo?

R: Por una parte porque la póliza del trabajo es prestada y cuando salgas de la organización tendrás que dejarla así como dejas el escritorio, la computadora y todo lo que te prestan para trabajar.

Por otra parte las pólizas de grupo de las empresas regularmente tienen sumas aseguradas en un rango de $2M y si se queda corta, no puedes contratar una individual en ese momento para que te pague lo que necesitas. Imagínate además el escenario en el que tienes un reclamo abierto y te dan las gracias en el trabajo...

- ¿Para qué me aseguro si toda mi familia y yo hemos sido muy sanos toda la vida?

R: Porque a menos que seas el único a quien le llegue una notificación previa del momento en que tú o tu familia se van a accidentar, enfermar o entrar al hospital, ninguno de nosotros tenemos la salud comprada y es una prevención.

Si tienes alguna duda que quieras que te responda con gusto lo haré, contáctame.

Periodos de espera - GMM

¿Sabes que las pólizas de Gastos Médicos Mayores tienen periodos de espera?

¿Sabes lo que es un periodo de espera?

Algunos de ustedes sí lo sabrán o al menos habrán escuchado, pero para quienes jamás habían escuchado este término, les explico: El periodo de espera en las pólizas de Gastos Médicos Mayores se refieren al tiempo que debe transcurrir a partir del momento en que contrato una póliza de Gastos Médicos Mayores para reclamar a la aseguradora la indemnización por concepto de atención médica.

¿No se supone que contrato una póliza de Gastos Médicos Mayores para poder atenderme?

Sí, pero el hecho de tener periodos de espera es para evitar que algunas personas puedan tener malas prácticas y se quieran aprovechar de la aseguradora. Por ejemplo supongamos que una persona requiere de una intervención quirúrgica que le costaría MXN $100,000.- Y a esta persona le dan el mal consejo de contratar una póliza que solo le cuesta, digamos MXN $30,000.- Entonces para la persona sería muy conveniente pagar solo por esta vez su póliza de Gastos Médicos y que la aseguradora cubra el resto del gasto.

Por eso es fundamental asegurarse cuando se está sano para que en caso de presentarse alguna enfermedad con periodo de espera, nos podamos atender con la tranquilidad que los gastos generados ya serán cubiertos por nuestra póliza. Pero para que esto suceda debo estar asegurado de forma ininterrumpida durante el periodo de espera que corresponda

¿Qué significa esto?

Que debes estar asegurado de forma continua, no aplica si alguna vez hace diez años estuviste asegurado y tampoco aplica el lamentable caso en el que durante quince años estuviste asegurado por parte del trabajo hasta hace dos meses.

En cualquier caso, sea que hayas estado asegurado por voluntad propia o por prestación laboral, tienes como máximo 30 días para solicitar una nueva póliza de Gastos Médicos Mayores a partir de la fecha en que termina tu cobertura anterior. Lo ideal es que no esperes ni un día porque las desgracias suceden siempre en el momento más inoportuno.

También es básico comprender que no basta con solicitar una póliza, hay que pagarla para poder gozar de los beneficios de sus coberturas.

A continuación les comparto los padecimientos con periodo de espera de dos años que tienen las tres compañías con quienes recomendamos asegurarse en Gastos Médicos Mayores.

Seguros Monterrey New York Life - SMNYL:

Hemorroides, venas varicosas, padecimientos en amígdalas y adenoides, tratamiento médico o quirúrgico de cualquier estructura anatómica de la rodilla (salvo fractura ósea de esta región), tratamientos de nariz y senos paranasales por enfermedad, hernias de disco, padecimientos congénitos de asegurados nacidos fuera de la vigencia, tratamiento médico o quirúrgico para corregir cifosis, lordosis o escoliosis y sus complicaciones, tratamiento médico o quirúrgico para corregir degeneraciones articulares de las falanges de los pies y sus complicaciones (ej. Hallux valgus).

Grupo Nacional Provincial - GNP:

Excepto para lesiones provenientes de politraumatismos: Rodilla, ácido-pépticos, columna vertebral, nariz, senos paranasales, amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoraciones mamarias (benignas y/o malignas), padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos, várices, insuficiencia del piso perineal, padecimientos de la vesícula y vías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias, circuncisión y sus complicaciones.

AXA:

Los gastos resultantes por tratamiento médico o procedimiento terapéutico por Accidente o Enfermedad de: Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto, nariz o senos paranasales, padecimientos de glándulas mamarias, amigdalitis y adenoiditis, hernias (incluyendo las de disco), eventraciones. Padecimientos Preexistentes: únicamente cuando el Asegurado haya tenido cobertura continua durante este periodo en una póliza de la Compañía, no haya recibido tratamiento y no haya tenido Síntomas o Signos de dicha condición preexistente durante el periodo de espera mencionado anteriormente.


Cualquier duda o consulta que tengan nos pueden llamar a nuestras oficinas de México o de Querétaro.

Recuerden que cualquier seguro se paga con dinero pero se compra con salud.

¿Qué onda con mi seguro de Gastos Médicos? – Prestación laboral

Hola, en esta ocasión hablaré de un tema que muchos presumen, por el que otros suspiran, pero que pocos conocen. El seguro de Gastos Médicos como prestación laboral.

Normalmente las empresas con mejores planes compensatorios son las que brindan este beneficio; aunque no necesariamente tiene que ser una empresa clasificada como grande pues todas pueden aprovechar la deducibilidad fiscal que la póliza de gastos médicos mayores les ofrece, tal como hacen varios de nuestros clientes.

Es importante saber que las pólizas de Gastos Médicos de grupo normalmente tienen un tope o Suma Asegurada máxima según el rango del colaborador en la estructura de la empresa, también es posible que los niveles superiores de la organización no tengan límite o tope de Suma Asegurada.

¿Qué significa esto? Digamos que eres un ejecutivo de nivel medio en la organización, es muy posible que tengas un límite de Suma Asegurada por un millón y medio de pesos; lo que significa que en caso de presentarse una reclamación médica, la aseguradora únicamente cubrirá los gastos hasta el tope de tu Suma Asegurada, no más.

Por eso es muy importante conocer el tipo de coberturas que se tienen, no basta con decir “me dan el seguro de gastos médicos” porque es también responsabilidad de nosotros como asegurados, conocer los alcances de nuestras pólizas.

¿Qué puedes hacer si tienes una Suma Asegurada limitada? Fácil, existen productos que nos permiten extender el alcance de la póliza que te ofrece el trabajo u organización a la que perteneces. Funciona de forma muy sencilla pues es prácticamente el relevo de la póliza que se tiene actualmente; es decir, al llegar al límite de la póliza de GMM de grupo, la cobertura de la póliza de extensión inicia a cubrir los gastos que siguen generándose por motivo de una reclamación médica.

¿Hasta dónde puedes extenderlo? Hasta donde tú quieras. Nuestra recomendación es contratar un programa Sin Límite de Suma Asegurada.

¿Cuánto cuesta? Depende de cada persona y cada compañía pero la ventaja de estos seguros es su bajo costo pues es más económico que una póliza de GMM individual.

Te invito a que conozcas las opciones que tenemos para ti.

GMM: Gastos Médicos Mayores.

¿Qué onda con mi póliza de Gastos Médicos? – Deducible y Coaseguro

El día de ayer que estuve platicando con una amiga, me decía que tenía dudas acerca del seguro de gastos médicos mayores que tiene por parte de su empresa. Parte porque el bróker con quien contrataron no ha tenido tiempo para hacer la presentación y parte porque las pólizas de gastos médicos mayores son un poco más complicadas de comprender su funcionamiento.

En las pólizas de gastos médicos mayores siempre participaremos como asegurados con una parte del gasto generado en una reclamación médica. ¿Cómo? Con el deducible y el coaseguro; les explico cómo funciona.

Imaginemos que tenemos una reclamación médica por una cirugía de$153,000.- incluyendo los honorarios del médico, la cuenta del hospital y todo lo demás. Si tenemos una póliza con un deducible de $5,000.- y un coaseguro del 10% con tope de $35,000.- nuestra póliza funcionará de la siguiente forma:

Reclamación médica: $153,000.-

Deducible: $5,000.-

Diferencia: $148,000.-

Coaseguro: $14,800.-

Diferencia: $133,200.

Lo que significa que nosotros debemos pagar el deducible y coaseguro por un total de $19,800 y la aseguradora pagará el resto del gasto por $133,200.-

¿Qué pasa con lo que mencioné de un tope para el deducible de $35,000.-? Si el gasto fuera superior al ejemplo de forma que el coaseguro aumentara, como asegurados no pagaremos más allá del tope establecido en nuestra póliza, si es que existe este tope.

Si tienen alguna otra duda por favor comuníquense con nosotros para brindarles asesoría personal.

Luego de firmar. ¿Qué pasa?

El viernes tuve una reunión con una de nuestras aseguradas y me hizo una pregunta muy interesante que jamás había reflexionado, claro, no lo había hecho porque me dedico a esto y es algo regular para mí.

“¿Cómo funciona un seguro, qué pasa con la aseguradora o qué hacen ustedes? Porque yo solo veo lo que ustedes me presentan y si me gusta, firmo. Pero no sé qué hay luego de eso.”

Y tiene toda la razón, después de que se firma existe un proceso que es totalmente desconocido para ustedes. Pues bien, aquí va la respuesta a esa pregunta.

Luego de que firman la solicitud, en caso de ser seguro de vida o gastos médicos; nosotros llevamos a la compañía dicha solicitud donde pasa por tres etapas antes de que tengamos la póliza correspondiente:

• Análisis: Revisan los datos de la persona, corroboran con la oficina de información sobre antecedentes, analizan el riesgo a cubrir y determinan si se es o no asegurable. En esta etapa es donde se solicitan mayor información por parte de la aseguradora para determinar la asegurabilidad de una persona o un bien, por ejemplo exámenes médicos.
• Suscripción: Una vez aprobada la solicitud, acá se genera la póliza según la propuesta acordada entre el agente y el cliente.
• Emisión: como su nombre lo dice, en esta parte del proceso se genera la póliza según las especificaciones del plan contratado y los datos de la persona o bien asegurado.

Finalmente llega a nosotros la póliza como la conocemos para que se las entreguemos a ustedes, nuestros clientes.

Es importante mencionar que la póliza de seguro es un contrato en el que se explican todas las condiciones y límites en las que operará la póliza, mismas a las que se sujetan tanto la aseguradora como el asegurado.

Sabemos que puede resultar confuso lo que sucede con la contratación de un bien intangible en el que solo podremos constatar su efectividad en el momento de presentarse una reclamación. Si tienen dudas o quieren conocer más de sus seguros, pónganse en contacto con su agente, él o ella deberá orientarlos para aprovechar de mejor forma su cartera de seguros, o contactarme por este medio para obtener una consulta sin costo.

Recuerden que mientras mayor información tengamos, nuestras decisiones serán mejores.